後期高齢者医療制度に関する審査請求

ページ番号1000495　 更新日 平成29年2月15日

　後期高齢者医療制度において、東京都後期高齢者医療広域連合または区市町村が行った給付、保険料等に関する行政処分に不服があるときは、高齢者の医療の確保に関する法律及び行政不服審査法等に基づき、東京都後期高齢者医療審査会に対して審査請求することができます。

1　審査請求とは

　行政不服申立制度は、行政不服審査法に基づき、行政庁の違法又は不当な処分その他公権力の行使に当たる行為に関し、国民が簡易迅速かつ公正な手続の下で広く行政庁に対する不服申立てをすることができるための制度を定めることにより、国民の権利利益の救済を図るとともに、行政の適正な運営を確保することを目的として設けられた制度です。
　一般的に、行政庁が行った処分に対する不服申立ては行政不服審査法が適用されますが、後期高齢者医療制度における給付や保険料等に関する処分に対する不服申立ては、行政不服審査法の他に高齢者の医療の確保に関する法律第128条が適用されます。
　高齢者の医療の確保に関する法律第128条により、後期高齢者医療広域連合又は区市町村が行った保険給付に関する処分又は保険料その他徴収金に関する処分に不服がある者は、後期高齢者医療審査会に審査請求をすることができます。

2　審査請求の手続

（1）審査請求できる期間

  審査会に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に文書又は口頭で行わなければなりません（高齢者の医療の確保に関する法律第130条において準用する国民健康保険法第99条）。「処分のあったことを知った日」とは、当事者が処分に関する書類の交付、口頭の告知その他の方法によって、処分があったことを現実に知った日とされています。また、3月以内であっても、処分のあった日の翌日から起算して1年を経過していれば、審査請求を行うことはできません（行政不服審査法第18条第2項）。

（2）審査請求の対象となる処分

  以下の処分が審査請求の対象となります（高齢者の医療の確保に関する法律第128条）。

1. 後期高齢者医療給付に関する処分
   療養費、高額療養費等の現金給付の支給又は不支給に関する処分、給付制限についての処分等を指します。
2. 被保険者証の交付請求又は返還に関する処分
   被保険者証の交付請求が却下された場合、又は後期高齢者医療広域連合から被保険者証の返還を求められた場合、これによって、療養の給付が受けられなくなるため、この処分も後期高齢者医療給付に関する処分に含め、同様に審査請求できます。
3. 保険料その他高齢者の医療の確保に関する法律の規定による徴収金に関する処分
   保険料の賦課処分のほか、一部負担金、不正利得に関する徴収金又はこれらに関する滞納処分をいいます。

（3）審査請求できる方

  後期高齢者医療広域連合又は区市町村が行った処分に不服がある方で（行政不服審査法第2条）、違法又は不当な処分により直接に自己の権利又は利益を侵害されたと主張する方です。被保険者の他にも、被保険者であった方、被保険者の受給権を承継した遺族等は審査請求人となり得ます。代理人により行うこともできます(行政不服審査法第12条第1項)。

（4）審査請求の方法

  審査請求は文書（審査請求書）又は口頭で、当該処分を行った後期高齢者医療広域連合又は区市町村の所在地が東京都であれば東京都後期高齢者医療審査会に対して行います（高齢者の医療の確保に関する法律第130条において準用する国民健康保険法第98条第1項及び第99条）。電話による審査請求は認められません。処分を行った後期高齢者医療広域連合又は区市町村を経由して行うこともできます（行政不服審査法第21条第1項）。審査請求書は正副2通を提出します。審査請求書は郵送で提出しても構いません。

3　裁決に至るまで

（1）弁明と反論

  審査請求手続においては、口頭審理主義ではなく書面審理主義が採用されているため、審査請求人及び後期高齢者医療広域連合又は区市町村の主張は書面で行われます。

1. 後期高齢者医療広域連合又は区市町村の弁明
   審査会は、提出された審査請求書に必要事項の記載漏れ等がないかどうか確認して受理し、後期高齢者医療広域連合又は区市町村に審査請求書の副本を送付し、期間を定めて弁明書の提出を求めます（行政不服審査法第29条第1項、第2項）。
2. 審査請求人の反論
   審査会は、提出された弁明書の副本を審査請求人に送付します（行政不服審査法第29条第5項）が、審査請求人は、この弁明に対し反論があれば、定められた期間内に審査会あて反論書を提出することができます（行政不服審査法第30条第1項）。
   以後、審査請求人及び後期高齢者医療広域連合又は区市町村に新たな主張が無くなるまで弁明と反論が繰り返されます。

（2）口頭意見陳述

  審査請求人は申立てにより口頭で意見を述べることができます（行政不服審査法第31条第1項）。

（3）審査請求の取下げ

  審査請求人は、裁決が行われるまでは、書面をもって審査請求を取り下げることができます（行政不服審査法第27条）。

（4）審理

  審査請求人及び後期高齢者医療広域連合又は区市町村の主張が尽くされた後、審査会が開催され、審査会委員による審理が行われます。

4　裁決

（1）裁決の意義

  裁決は、審査請求に対する審査会の応答であり、審査会が審査請求を審理した結果下す最終の判断です。審査請求の手続きは裁決によって終了します。

（2）裁決の内容

1. 却下
   審査請求が法定の期間経過後にされたとき、その他不適法なときに行われる実質審理を拒絶する裁決です（行政不服審査法第45条第1項）。「その他不適法なとき」に当たる場合とは、処分不存在、利益喪失、対象外事項、無資格者、補正命令無回答、審査庁を誤ったとき等です。
2. 棄却
   審査請求を審理した結果、請求に理由がないとして原処分を維持する裁決です（行政不服審査法第45条第2項）。
3. 認容
   処分が違法又は不当であるとする審査請求人の主張に理由があるときになされる裁決です（行政不服審査法第45条第3項）。請求人の主張を全面的に認める「全部認容」と、一部を認める「一部認容」があります。

（3）裁決の効力発生

  裁決は、審査請求人に送達することによって、その効力を生じます。送達は、審査請求人に裁決書の謄本を送付して行います（行政不服審査法第51条第1項、第2項）。

問い合わせ・審査請求書提出先

広域連合お問合せセンター
電話：0570-086-519
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